Разглеждат се касационни жалби на С. П. Д. - П. ,чрез адв. М. Р. и Е.М. ,на УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД [населено място],чрез адв. Е.К. и ЗАД”Булстрад-ВИГ”гр.- София срещу решение №93 от 10.10.2017г по в.гр.дело № 243/2017г. на Бургаски апелативен съд в тази негова част ,с кето е потвърдено решение № 65 от 28.04.2017г. по гр.д.№665/2015г.на Бургаския окръжен съд. В предявения частичен размер от 26 000 лева са уважени исковете на Ж. С. Д. за обезщетение на неимуществени вреди от непозволено увреждане по чл. 45 ЗЗД срещу първата касаторка , която е лекар и по чл. 49 от ЗЗД срещу болницата ,като е присъдена законната лихва от датата на увреждането 24.02.2015. при участие на застраховател ЗАД”Булстрад-ВИГ” като трето лице – помагач на ответниците. Първоинстанционното решение е отменено в частта за лихвите , искането за присъждането им с начален момент от 06.02.2015г е отхвърлено с идричен диспозитив от Бургаски апелативен съд , като в тази част решението не е обжалвано .
Оплакването на касаторката С. Д. -П. е,че за да уважи иска съдът е излязъл извън фактическите основания на исковата молба и за съществено нарушение на съдопроизводствените правила ,тъй като компетентно и обосновано заключение на вещи лища ,което опровергана твърденията в исковата молба ,не е възпрето. Не е отчетено ,че грижите в лечебно заведение се оказват от лекарите , които са на работа по график и с оглед обстоятелствата по иска е следвало да се отграничи поведението на ответницата д-р Д. от това на другите лекари .Ответницата не е имала обективна възможност да знае за резултата от 13.02.2015г по назначено изследване ,станал готов след дехоспитализацията на пациентката.Не е установено и посочено в решението конкретно противоправно поведение на д-р Д.,а и няма такова поведение.Решението е необосновано по отношение извода за бездействие. Както пояснява и експертизата ,нормално е лекарят да смята и да се насочи към урологичен проблем, при циститни оплаквания,доколкото след операцията е бил поставян и катетър.Неправилно се интерпретира заключението на СМЕ,като избирателно са цитирани отделни части от него и това не мотивира преценката на съда да го отхвърли.Няма пряка и непосредствена причинна връзка , за да се обоснове деликт .Претендират се разноски
В касационната жалба на УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД [населено място] също се поддържа недопустимост на решението , несъобразяване с наведения с исковата молба предмет на иска,както и поглешно възприемане на фактическата обстановка и повратно тълкуване на медицинската. Твърденията в исковата молба са оборени от експертизата. Няма заразяване при СЦ, стафилококовата инфекция при ищцата е ендогенна , от собствена бактериална флора .Вещите лица не заключават ,че тази инфекция е могла да бъде овладяна в конкретния случай.СМЕ изключва диагностицирата по-рано бактериална вагиноза да е довела до инфекцията от стафилококи. Неправиел е обратния извод на съда ,Абсурдно от медицинска гледна точка е направеното от въззивния съд смесване на няколко вида инфекции ,установени в различно време , като причинили резултата .Причинната връзка следва да бъде адекватна , а тя е такава когато лекарска грешка е генерално способна да доведе до твърдяната вреда .Претендират се разноски
В касационната жалба на ЗАД”Булстрад-ВИГ” се съдържат същите оплаквания , вкл за необсъждане на доказателствата в пълнота и цялост.
В отговор насрещната страна Ж. С. Д. оспорва постъпилите касационни жалби . Въззивното решение е правилно и законосъобразно. В защита по същество изтъква ,че становището на експертите и обясненията им е преценено именно съвкупно с останалия доказателствен материал.Като правилни експертите са посочили предимно действия на ответницата ,за които не е съществувал спор, че са такива. Решаващо е обаче пълното бездействие по отношение на диагностиката след провеждане на СЦ, а времето на диагностициране е било решаващо за овладяване на инфекцията и съхранение на органа,отстранен оперативно.Правният въпрос за изграждане на вътрешно убеждение у съда за наличие или липса на причинна връзка ,според защитата е разрешен от въззивния съд съгласно установената практика на ВКС. Именно комплексният отговор на въпроса дали при изписване на родилката на 11.02.2015г е имало данни за развиващ се инфекциозен процес, при съпоставка на медицинските и немедицинските критерии ,следва да е положителен.След като в следващите дни възпалителният процес е прогресиращ , друг отговор следва да се изключи .По отношение на този прогресиращ процес ответницата не е предприела никакви действия -нито за установяването му ,нито за неговото лечение. Претендират се разноски .
Въззивният съд е направил извод за установен по делото фактически състав на непозволеното увреждане по чл.45 ЗЗД за лекаря, както и по чл.49 ЗЗД за УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД като възложител .Макар да не е споделил всички решаващи съображения на първата инстанция,на свой ред е приел, че е причинено непозволено увреждане поради допусната от първата ответница лекарска небрежност като акушер-гинеколог и лекуващ лекар при поставяне на правилна диагноза и предприемане на своевременно лечение на ищцата Ж. С. Д. след цезарово раждане в ответната болница,като увреждането на здравето й се е изразило в протекъл инфекциозен процес , довел до оперативно отстраняване на матката.
В исковата молба вреди са претендирани от загубата на орган, отстранен оперативно . Като лекарски грешки са посочени липса на назначено лечение, отразено в епикризата, с което ищцата да е наясно при постъпване в болницата на 03.01.2015г. с диагноза „умерена прееклампсия“ и повишена температура, след направени изследвания на влагалищен секрет и данни за гъбична инфекция Candida spр е отразено лечение с антибиотици, без яснота за какво заболяване. При следващото постъпване в болницата на 02.02.2015г. (с диагноза „лъжливо раждане“ – маточни контракции ) ищцата е изписана на 05.02.2015г. със статус здрава, а още на следващия ден -06.02.2015г състоянието й се влошило и е предприето цезарово раждане.Опериращ лекар е ответницата д-р Д. . След операцията и по време на петдневния болничен престой при силни болки в коремната област и температура,в болничната документация е било отразено,че родилката няма никакви субективни оплаквания и състоянието й е нормално,но болките и температурата продължили,вкл. след изписването на 11.02.2015г.
С оглед събраните в първоинстанционното производство доказателства и заключенията на експертизата , защитата на ищцата е изложила съображения основно за увреждащи действния и бездейстнвия на лекуващия лекар д-р Д. в следродилния преиод. Безспорно , след като ищцата е изписана като „здрава“ ,са осъществени два прегледа в извънболнични условия , в частния кабинет на д-р Д., на дати 13 02 2015г и 19.02.2020г .На 13.02.2015г, са махнати конците от оперативния шев и се тъврди ,че необходимият гинекологичен преглед не е извършен .Установява се ,че към този момент е бил налице резултат от микробиологично изследване на тъкан , взета по преме на болничния престой , показал масово наличие на Candida albicas и бактерия E. faecalis, за което ищцата не била уведомена и не е било назначено лечение. В резултат на описаното, на 20.02.2015г ищцата отново е хоспитализирана в ответната болница в животозастрашаващо състояние с диагноза ендометрит. Болничното лечение с антибиотици за овладяване на инфекцията не дава резултат , инфекцията прераства в ендомиометрит , което налага на 24.02.2015г да се извърши операция ,при която е отстранета матката. Извършена е тотална хистеректомия.Установен е проблем на оперативната рана от цезаровото сечение - инфекция и отваряне на шевовете/дехисценция на маточната стена/, След операцията , в отстранената тъкан /на 27.02.2015г / е установено и наличие на бактерия Staphylococus aureus. Като причина за тежката инфекция и последвалата загуба на орган се поддържа неадекватно лечение на ищцата след секциото в болничното заведение , а в последствие от първата ответница в извънболнични условия ,ненавременна и неадекватна лекарска намеса от страна на д-р.Д. ,която е подценила симптоми , съобщавани от пациента и е действала в разрез с добрата лекарска практика. Според лекуващата д-р Д. пациентката нямала никакъв гинекологичен проблем,а причина за болките и температурата била урологична инфекция, което консултация с уролог отхвърлила. Освен твърдението, че не е обърнато внимание на оплакванията й, ищцата поддържа състоянието да е в следствие на вътрешноболнична инфекция и заразяване по време на извършеното секцио.
Ответниците са оспорвали поддържаното с исковата молба за вътрешноболнична инфекция въз основа на приетите по делото СМЕ, както и твъденията,че ищцата не е лекувана правилно.Появилите се след операцията (секцио цезария) усложнения не се дължат на вътрешноболнична инфекция,а е резултат от автоинфекция при ищцата. По отношение на лечението изтъкват липса на пропуски , които да ангажират деликтната отговорност,като се позовават на изводите на приетите СМЕ в тази връзка .
С определение №23 от 08.01.2014г на ІІІг.о Върховен касационен съд допуска до касационна проверка решението на Бургаски апелативен съд по въпроса за задължението на съда да мотивира преценка за отхвърляне заключение на вещи лица с посочване на причините поради които не възприема заключението, за необходимостта оценката на заключението на вещо лице да се мотивира от съда,като се разграничават медицински от немедицински критерии при обосноваване на изводи , за задължението на съда да обсъди доводите на страните и доказателствата в тяхната съвкупност .
Съгласно трайно установената практика на Върховен касационен съд по поставените процесуалноправни въпроси ,на първо място съдът е длъжен при решаващата си дейност да обсъди всички относими за спора обстоятелства ,въведени от страните или служебно установени, в това число изяснените и установени посредством заключенията на вещи лица по делото факти и връзки между факти. С експертиза се установяват факти и връзки между факти и се дават експертни оценки , когато са необходими спациални знания ,с каквито съдът не разполага.Установяването на фактите е предмет на констатации, връзките между фактите и оценките в рамките на поставените на вещи лица задачи са предмет на изводи.
Съдът може да не възприеме заключение на съдебно- медицинска експертиза,но във всички случаи следва да изложи мотивирано причините за това. Невъзприемането от съда при решаващата му дейност на крайното заключение на вещо лице, не преодолява липсата на прецизност при формулирането на задачата ,или предмета на изследване,когато съдът не е проявил съответната активност при допускане на доказателственото срество,нито липсата на компетентно,или пълно заключение по делото.При съответно поставена задача на експертизата и компетентно даден по медицински критерии отговор, възможността крайното заключение на вещо лице да не се възприеме изцяло или частично, ще обоснове решението на съда в редица случаи ,например когато липсват ,или на законово основание са изключени доказателства за факти,на които експертизата е основана ; заключението се основавана съдебно отречени, или преклудирано изтъквани от страните факти, или такива опровергани от други събрани в процеса доказателства ,също и ако при установени с помощта на специални знания обстоятелства от решаващо значение , връзка между фактите следва да се преценени не експертно ,а логически и по общите опитни парвила,от които съдът във всички случаи се ръководи самостоятелно при извода за причина и следствие . Във всички случаи , в зависимост от причината, съдът следва да изложи мотиви защо не приема заключението по медицинските въпроси .
По касационните жалби.
Постановеното въззивно решение е допустимо Оплакванията на касаторите ,че решението се основава на факти , които не са въведени от ищцата като обстоятелства по иска ,са неоснователни по съображенията ,вече изложени в определението по допускане на касационните им жалби до разглеждане.По делото е съобразено в конкретност, че обстоятелствата на които е основан иска и съответно възраженията на ответниците,заедно с фактите в тяхна доказателствена тежест, не изключват, а предпоставят установяването,обсъждането и решаващата преценка на действията,предприети от лекуващ лекар в рамките на медицинските дейности , спрямо ищцата като пациент и родилка всъответната болница вкл.наблюдението, диагностиката и лечението на нейното състояние в следродилния период ,като за спорния предмет на делото не е от значение местоизвършването на прегледите за това време-болнични или извънболнични условия.В случаите на претендирани вреди от лекарска небрежност или грешка на осонование чл. 45 ЗЗД и търсена в тази връзка отговорност от здравно заведениепо чл. 49 ЗЗД , ищецът не е длъжен да означава изложените с иска обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значението на фактически състав , нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен предмет с оглед защитата на ответника.Към пострадалия от увреждане няма изискване да излага изчерпателно в исковата молба по вид,естество и последици медицинските дейности или бездействия , от които се счита увреден, а това е доказателствен въпрос.
В исковата молба вреди са претендирани от загубата на орган. Като лекарски грешки са посочени липса на назначено лечение, отразено в епикризата, с което ищцата да е наясно ,вкл. при постъпване в болницата на 03.01.2015г. с диагноза „умерена прееклампсия“ и повишена температура,след направени изследвания на влагалищен секрет и данни за гъбична инфекция Candida spр е отразено лечение с антибиотици, без яснота за какво заболяване. При следващото постъпване в болницата на 02.02.2015г. (с диагноза „лъжливо раждане“ – маточни контракции ) ищцата е изписана на 05.02.2015г.със статус здрава, а още на следващия ден -06.02.2015г състоянието й се влошило и е предприето цезарово раждане.След операцията и по време на петдневния болничен престой при силни болки в коремната област и температура, в болничната документация е било отразено,че родилката няма никакви субективни оплаквания и състоянието й е нормално,но болките и температурата продължили,вкл. след изписването на 11.02.2015г.С оглед събраните в първоинстанционното производство доказателства и заключенията на експертизата , защитата на ищцата е изложила съображения основно за увреждащи действния и бездейстнвия на лекуващия лекар д-р Д. в следродилния преиод. След като ищцата е изписана като здрава ,са осъществени два прегледа в частния кабинет на д-р Д., на дати 13 02 2015г и 19.02.2020г .На 13.02.2015г, са махнати конците от оперативния шев и се тъврди ,че необходимият гинекологичен преглед не е извършен .Установява се ,че към този момент е бил налице резултат от микробиологично изследване на тъкан , взета по преме на болничния престой , показал масово наличие на Candida albicas и бактерия E. faecalis, за което ищцата не била уведомена и не е било назначено лечение. В резултат на описаното, на 20.02.2015г ищцата отново постъпва в болницата е хоспитализирана в ответната болница в животозастрашаващо състояние с диагноза ендометрит, Болничното лечение с антибиотици за овладяване на инфекцията не дава резултат , инфекцията прераства в ендомиометрит , което налага на 24.02.2015г да се извърши операция ,при която е отстранета матката Извършена е тотална хистеректомия.Установен е проблем на оперативната рана от цезаровото сечение - инфекция и отваряне на шевовете/дехисценция на маточната стена/, След операцията , в отстранената тъкан /на 27.02.2015г / е установено и наличие на бактерия Staphylococus aureus. Като причина за тежката инфекция и последвалата загуба на орган се поддържа неадекватно лечение на ищцата след секциото в болничното заведение и в последствие от първата ответница в извънболнични условия ,ненавременна и неадекватна лекарска намеса от страна на д-р.Д. ,която е подценила симптоми , съобщавани от пациента и е действала в разрез с добрата лекарска практика .Според лекуващата д-р Д. пациентката нямала никакъв гинекологичен проблем ,а причина за болките и температурата била урологична инфекция, което консултация с уролог отхвърлила. Освен твърдението, че не е обърнато внимание на оплакванията й, ищцата поддържа състоянието да е в следствие на вътрешноболнична инфекция и заразяване по време на извършеното секцио . Ответниците са оспорвали поддържаното с исковата молба за вътрешноболнична инфекция въз основа на приетите по делото СМЕ, както и твъденията,че ищцата не е лекувана правилно. Появилите се след операцията (секцио цезария) усложнения не се дължат на вътрешноболнична инфекция,а е резултат от автоинфекция при ищцата. По отношение на лечението изтъкват липса на пропуски , които да ангажират деликтната отговорност,като се позовават на изводите на приетите СМЕ в тази връзка .
Основателни са оплакванията за неправилност на решението поради немотивирано отхвърляне на изводите на приетата и неоспорена от страните експертиза по медицински въпроси. Въззивният съд е направил извод за установен по делото фактически състав на непозволеното увреждане по чл.45 ЗЗД за лекаря, както и по чл.49 ЗЗД за УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД като възложител .Макар да не е споделил всички решаващи съображения на първата инстанция,на свой ред е приел, че е причинено непозволено увреждане поради допусната от първата ответница лекарска небрежност като акушер-гинеколог и лекуващ лекар при поставяне на правилна диагноза и предприемане на своевременно лечение на ищцата Ж. С. Д. след цезарово раждане в ответната болница, като увреждането на здравето й се е изразило в протекъл инфекциозен процес , довел до оперативно отстраняване на матката.
По делото е установено ,че при ищцата Ж. Д. е протекла бременност с няколко хоспитализации, като от м януари на 2015г тя практически е била непрекъснато под лекарско наблюдение. Въззивният съд е приел ,че при постъпването в болницата за времето от 03.01.2015г. до 08.01.2015г. с утежняваща бременността диагноза „умерена прееклампсия“, както и при следващата хоспитализация на 02.02.2015г.,когатое проведено консервативно медикаментозно лечение и пациентката е изписана на 05.02.2015г., ищцата е правилно лекувана.След като на следващия ден, 06.02.2015г. ищцата Д. е била приета отново в болницата, правилно е предприета и извършена и операция „секцио цезарио” в 37 г.седмица на бременността. Опирацията СЦ е протекла без усложнения. Родено е здраво доносено момченце.Назначена е била и адекватна антибиотична терапия на родилката.
За периода на болничния престой при раждането ( от 06.02 до 11.02.2015г.)вещите лица по делото са изтъкнали липсатана клинични данни за дехисценция/отваряне на оперативна рана/на маточната стена ,а по отношение наличните към този момент данни от изследвания , са изключили предпоставка за извод , че се развива сериозен възпалителен процес (гинекологична инфекция) В поясненията си при отговори на въпроси на страните , вещите лица по приетата СМЕ са изключили основанията за категорично решение.Направеният извод на тримата експерти, който съдържа и комплексна оценка по медицински критерии, обстойно е защитен в допълнителното им заключение .
Решаващо за въззивния съд обаче е обстоятелството , че два дни след като е изписана - на 13.02.2015г. излиза резултат от микробиологично изследване на взет /преди изписването/ лохиален секрет, от който са изолирани микроорганизми - ентерококи фекалис и кандида , за което не се установява да е била назначена терапия и проведено лечение. Въззивният съд е приел за относимо към предпоставките за ангажиране отговорността на ответниците и обстоятелството,че на 06.01.2015г. по поставена диагноза„анаеробна инфекция/бактериална вагиноза/,липса на лактобацили и масова кандида“в полничната документация липсва отразено /следователно и назначено / лечение .
Изводите на въззивния съд в тази насока не могат да блъдат споделени.Собствената преценка на БАС за решаваща диагностична стойност на посоченото микробиологично изследване изследване няма обосновка и не намира опора в изводите и разясненията на медицинската експертиза. Бактерията E.feacalis експертизата определя като част от нормалната чревна флора и е характерно селекционирането й включително в лохи, при изследване. Заедно с candida spp те са негативна микробиология на лохиален секрет, не са и сред причинителите на инфекцията , довела до ендометрит при ищцата,развил се в миометрит и наложил неизбежна оперативна интервенция с отстраняване на матката . Също така ,вещите лица изрично изключват да има причинна връзка между находките в резултата на 06.01.2015г /,единственият, обусловил медицинска диагноза анаеробна инфекция бактериална вагиноза при ищцата към онзи момент/ и находките от 13.02.2015 и 27.02.1015 като само в последната е изолиран сочения от експертите причинител на ендометрита -S.aureus. Касае се за друг и различен инфекционен процес. Този извод е разяснен и обоснован от тройната експертиза в раздел 4.1 от основното заключение. От значение е също и това, че в микробиологично изследване на влагалищен секрет от 19.02.2020г и трите микроорганизма не са излорирани. Вещите лице дават обяснение и на това обстоятелство, като обяснение изключва лекарска немарливост или грешка,затова изводите им са за правилни действия. Едва в проби от изрязаната при операцията тъкан /27.02.2015г/,са намерени патогените/стафилококи/, причинили инфектирането при късна дехисценция , които по- рано не са изолирани в никоя проба/включително в изследване от 13.02.2015г/ ,тъй като не ги е имало ,а дори да ги е имало в организма на ищцата ,вероятността да не се открият във вагинален секрет или лохи при късна дехисценкия е значетилна.
Следващото решаващо съображение на въззивния съд за установена лекарска грешка е комплексно : изписване на родилката на 11.02.2015г без категорично заключение за овладяна гинекологична инфекция,без изчакване на резултата от изследване на лохиален секрет с изолирани ентерококи фекалис и кандида,станало готово на 13.02.2015г.; неизвършен гинекологичен преглед при сваляне на конците на 13.02.2015г.,като още тогава не са назначени допълнителни изследвания - напр . образна диатностика, което е довело до грешна диагноза : при оплаквания за болки в корема е игнорирана възможността за гинекологична инфекция. Въпреки отрицателен резултат от 11.02.2015г. на урокултура, отново е поддържана тази диагноза, т.е назначено е лечение за уроинфекция с „монурал“.
Крайният извод ва въззивния съд за немарливо изпълнение на лекарската професия и лекарска грешка е неоснователен ,тъй като не е подкрепен с необходимите и налагащи се от фактите по делото причинно -следствени изводи: както по медицинските въпроси, така и съгласно опитните правила и логиката при изследване на връзката между фактите .
Вещите лица разясняват процеса на диагностицине при конкретните оплаквания на ищцата,при клиничната картина на бременността и раждането ,дават медицинско обяснение и на следродилните усложнения при нея, включително и на база данните от изследванията, които сами по себе си не са диагноза ,нито са могли да бъдат ясно указание за протичащ инфекциозен процес .
На 13.02.2015г. са свалени конците в извънболнични условия, което е манипулация , извършена от д-р Д. в нейния частен кабинет.Въпреки че тази медицинска дейност е осигурена и в болницата ,в която е оперирано раждането , изборът на пациента в случая е обусловен от съображенията за удобство - близостта на приемния кабинет на д-р Д. до жилището на родилката , а и от доверието което последната е имала в лекуващия лекар, извършила и операцията при цезаровото раждане При отстраняването на оперативния шев не са нарушени медицински стандарти и добра лекарска практика.Стандарт е конците са се отстраняват на седмия следоперативен ден ,това може да се направи и в амбулаторни условия.Липсва медицинско освидетелстване от гинекологичен преглед тогава,но няма данни или твърдения ,които да потвърдят съмнения за гинекологична инфекция към този момент.При посещението на пациентката на 13.02.2015г д-р Д. не е поставяла диагноза,както се твърди. При свалянето на конците от операцията, д-р Д. е изпратила ищцата при уролог /св.С.,майка на ищцата /предвид нейните оплаквания.Предписан е медикамента „манурал“ – антибиотик, който е за лечение на остри възпаления на долните пикочни пътища/съгласно приетата допълнителната СМЕ/. Видно от приложените медицински изследвания от 17.02 2015г. преглед от уролог е бил осъществен ,назначени са били изследвания и не е била установена уринална инфекция. Няма медицинска документация и за обстоятелствата при последващото посещение на ищцата в частния приемен кабинет на д-р Д. на 19.02.2015г но от показанията на ищцовите свидетели / св.С., свДимов/ ,които са нейни близки не се подкрепя извод за бездействие или за неадекватност. Ищцата Д. е била приета за консултиране веднага след като е потърсила контакт с ответницата като лекар / св .Д. –„звъннах и отидохме“/ .Ответницата се е запознала с изследванията ,назначени от уролага /на разпорожение на ищата от 17.02.2015г,но не и по-рано / ,извършила е преглед,включително с ултразвук ,взета е проба от тъкан и ищцата Д. е насочена към болницата.Д-р Д. лично и незабавно е потърсила и уговорила контакт с лекари,които са на работа в момента,тъй като самата тя е била в планиран отпуск,предстояло е пътеване в чужбина. Логиично следствние от това е постъпването на ищцата за хоспитализация на следващия ден 20.02.2015г.
За поставена грешна диагноза от д-р Д. при тези обстоятелства не може да става дума изобщо ,не може да се направи също така извод за бездействия в разрез с добрите медицински практики. За да бъде постави диагноза за инфекция при установените обстоятелства, се съобразява съвкупност от факти: обективно състояние , субективно състояние,данни от преглед,микроблиологични, лабораторни и др инструментални изследвания ,търсят се водещите симптоми в комплексна оценка. Лекарят отчита симптоматики,предписва и назначава изследвания ,включително прегледи при други специалисти, въз осонова на което може да се определи диагноза. Диагноза не може да се очаква от него безусловно и незабавно в момента на явяването на пациента за преглед.Добрата медицинска практика се ръководи от правилото,че при диагностициране се търси най-вероятният причинител ,след това по-малко вероятният.
Както посочва СМЕ, „съчетанието на инфекция с преекламсия е довело до усложнението от ендомиометрит, което от своя страна е наложило отстраняването на матката по оперативен път”. Изводът на въззивния съд за нелекувана инфекция,като продължение на цитирания и в решението извод на експертите , неправилно обема като причини факти , които не са установени с доказателства , или са неотносими : че през м. януари 2015г ищцата не била лекувана от бектериална вагиноза и че след раждането с цезарово сечение е изписана/дехоспитализирана / на 11.02.2015г, без да е изключена вероятността за инфекционен процес към този момент , че след изписването от болницата за период до 20.02.2015г лекуващата д-р Д. се е придържала към погрешна диагноза и не е извършила навреме геникологичен преглед поради което е пропусната възможността инфекцията да се лекува консервативно и така да се избегне оперативното отстраняване на матката с вредоносните последици за детеродната способност на ищцата .
Симптоматиката на състоянието, уставено при ищцата Д. и неговото развитие е подробно разяснена в раздел 2,въпроси 1-4 от допълнителното заключение на в.л. д-р Г. ,д-р Ш. и д-р Б..Симптоматика за дедехисценция, резултатна от неправилна оперативна техника ,е изключена в периода на болничното пролежаване и наблюдение / от 06. февруари 2015г до 11.февруари .2015г./ При късната дедехисценция,каквато се е проявила при ищцата ,състоянието е съпроводено с възпалителен процес ,но отпускането на оперативния шев/лигура/ не се дължи на неправилна оперативна техника ,както е при дехисценцията ,наблюдавана и проявяваща се в първите следоперативни часове /до 48 часа/.Причината е друга -малослойност и отпускане на тъканите на организма. Клиничната картина на инфекция при дехисценция/отваряне , отпускане/ на маточната стена, оперативната рана на матката след цезарово сечение в тези случаи е трудна, тъй като в редица случаи състоянието протича атипично и не всички симптоми се проявяват. Съгласно изяснената клинична картина, към 13.02.2015г субективни оплаквания и обективни симптоми от естествно да насочат д-р Д. веднага към извод за това сътояние не се установяват. Водещ симптом за възпалителен процес в случая е субинволуцията/забавено обратно развитие /на матката ,но то е установимо едва на 12-14 ден след раждането. Състоянието е изводимо с помощта на ЯМР,компютърна томография , помага и ултразвуковата диагноза /но последната не е основен диагностичен метод /. Установява се и на база изследвания .Показателите за възпалителен процес, както и в другите случаи на инфекции, са стойностите на левкоцитите , утайката /СУЕ/ и стойностите на С-реактивния протеин- последните най- бързо реагират на възпаление. Атипичното/с променена клинична картина/ развитие на ендометрит, е 10 процента от случаите на ендометрит .
Амбилаторното проследяване на състоянието указано в епикризата при изписването на ищцата на 11.02.2015г е осъществено . То е важно , т.к раждането като травма ,анемията , нарушения имунен статус ,променената микробна фрора под влияние на прилагани антибиотици, както и недобрия тонус /контрактилитет на матката /след цезарово сечение,благоприятстван развитие на послеродови инфекции :/ отг 4.1 от осн. заключение на СМЕ /, особено ако се прибавят и рисковете от наличното съдово заболяване при ищцата Д. .
Компетентният извод на експертите е ,че при установената в случая симптоматика при ищцата за периода от раждането с ЦС /06.02.2015г до 20.02.2015г/ ,тя не е насочваща към диагноза „дехисценция на оперативната рана на матката“.Този екпертен извод въззивният съд не е възприел,като го е отхвърлил без правна и фактическа обосоновка. Прехвърляйки риска за здравето изцяло върху лекаря и приравнявайки по този начин търсената отговорност за вреди от медицински деликт към една обективна отговорност ,въззивният съд е постановил незаконосъобазно решение .
Като се съобразят и обстоятелствата , при които в решаващия за здравословното състояние при ищцата период на м.февруари 2015г ответницата е била професионално ангажирана като лекуващ лекар със съсоянието на Д. и неговото проследяване ,нейната вина като лекар за това, че при евентуално по-ранно диагностициране на проявилият към 20.02.2015г.възпалителен процес в организма на пациентката,насочено консервативно лечение с антибиотици е могло да се осъществи с по-вероятен благоприятен резултат, следва да бъде изключена.
Обстоятелствата ,които въззивният съд е следвало решаващо да отчете ,са следните :
При приема в родилното отделение на ответната болница на 06.02.2015г с цел извършване на секцио е отчетено състоянието на прееклампсия и са отразени субективните оплаквания на ищцата,тай вече недобрите сърдечни тонове на плода .Както навременно и правилно извършеното цезарово сечение ,така и приожената след операцията терапевтична схема е съобразно състоянието на ищцата ,съответна на медицинските стандарти и добрите практики.
Ищцата е била приета по КП 5141 и е изписана на 11.02.2015г след петдневен болничен престой. Медицинският стандарт , свързан с този прием и медицинска АГ дейност /наредба №19/22.12.2014г на МЗ/ е за 5 дни болничен престой, при неусложнен случай на раждане чрез цезарово сечение. Това е и установената в здравеопазването практика. Обективните обстоятелства, както и субективните оплаквания на ищцата по време и след операцията не квалифицират случая като усложнен ,по медицински стандарт .
Наред с гореизложеното,от приложената епикриза с дата 11.02.2015г е видно,че лекарското решение ищцата да бъде изписана тогава не е взето от д-р. Д./която не е била на смяна /,нито епикризата е подписана от нея като лекуващ лекар .Епикризата е издадена от началника на родилното отделение в ответната болница ,като лекуващ лекар включително.Там е отразено ,че при изписването ищцата е здрава.Пуерпалния период е без усложнения , образната диагностика/УЗД/ е без данни за резидуа и лохиметра. Лечение не е предписано. Клиничната картина към датата на изписване,на база извършените изследвания и други обективни показатели е обосновала извод на вещите лица по СМЕ , че параклиничните показатели на фона на антибиотичното приложение са показвали тенденция към нормализиране /клинично състояние – афебрилна и УЗД в норма/ . Не е имало клинични данни за дехисценсия на маточната стена -болката е отзвучавала , температурата се е нормализирала/по данни от водения температурен лист/ , общото състояние се е подобрявало , не е имало генитално кървене , нито перитонално дразнене Не е имало данни за тежък анемичен синдром. Изводът не е оборен от събраните гласни доказателства,в които близки на ищцата се позовават на нейното недобро общо състояние,по свои и нейни възприятия.Експертите изтъкват още ,че данните от предприетите изследвания на левкоцити, СУЕ, С-реактивен протеин и гранолуцити са били в свойности, които не дават самостоятелно основание за категорично решение има ли някаква инфекция ,но някои показатели не изключват да има и възпалителен процес в организма. Стойностите на левкоцитите,от завишени/23,7/ към 06.02.2015г , на 09.02 са 13,9,а към 10.02.2015г са отчетени 12,9 /В следоперативен период, едва на 11-тия ден кръвните показатели трябва да се близки до изходните/.Скоростта на утаяване /СУЕ/ е надвишавала значително нормалните стойности и към 10.02.2015 се забелязва завишаване. При показателя С-реактивен протеин тенденцията също е била към занижаване ,но спадът е забавен /тези стойности не следва да се интерпретират самостоятелно/ .Поради това вещите лица ,макар в заключението си да изключват нарушаване на медицинския стандарт и добрите медицински практики,включително при дехоспитализацията на ищцата ,отчитайки картината на всички установени обективни и субективни показатели ,посочват ,че може би е трябвало пациентката да остане още 2-3 дни за наблюдение в болничното заведение .
Дори това да е така , противоправни и виновни действия на ответницата д-р Д. при вземане на решението дали пациентката да бъде изписана, не се установяват. По иска тя отговаря за своите действия и бездействия като лекар, поради което се търси и ангажиране на нейната деликтна отговорност по чл. 45 ЗЗД, въз основа на което и отговорността на ответната болница по чл. 49 ЗЗД като възложител на нейната работа.Както се изтъкна, изписването на ищцата на 11.02.2015г при нейното обективно състояние тогава не е в нарушение на добра медицинска практика и не се доказва отразеното в епикризата към този момент здравословно състояние на пациента да не отговаря на обективното от медицинска гледна точка. Усложнения,свързани с автоимунни инфекции могат да възникнат в следродилния период до един месец ,особен в случай на раждане чрез ЦС ,затова са предвидени и контролните прегледи.Проследяване на следродилното състояние е осъществено от ответницата д-р Д., но не се установява нито бездействие,нито неправилно поставена диагноза от нейна страна.Тя е извършила своевременна и успешна СЦ операция, като влошаването на състоянието при ищцата не се дължи неправилни операционни техники, или пропуски.Свалила е конците от оперативни шев на седмия ден след раждането /което отговаря на добрата медицинска практика /, насочила е ищцата към преглед при специалист уролог предвид оплакванията й. На база резултати и изследвания,налични за нея като лекар към прегледа на 19.02.2015г ,както и на база оплаквания от влошаване на общото състояние на пациентката,е насочила ищцата към преглед и евентуално хоспитализация в болнични условия с оглед състояние , което е налагало именно това.
Заключението на вещите лица и причинно- следствен извод,че ранната антибиотична терапия ,вкл. приема на медикамента „манурал“ е довел до атипична форма на ендометрит,като възпалителният процес не е овладян и е прерастнал в ендомиометрит,следва да се анализира заедно с извода, че антибиотичната терапия , приложена при болничното пролежаване е била съответна , правилна и необходима. Медикаментът /антибиотик/ монурал е изписан в рецепта с подписа на д-р Д. , но приема му няма значение за причинно-следствената връзка по делото. Този прием не е оценен от експертите като противопоказен,а заедно с приема на антибиотици в болнични условия , като затрудняващ клиничната картина при диагностициране. Възпалителният процес действително не е овладян след хоспитализирането на 20.02.2015г,но причината е друга.От описания в епикризата ход на заболяването и съпътстващата медицинска документация е било видно, че инфекцията не се повлиява /по-точно продължава да се развива/ от приложената през първите три дни интервенозна терапия, независимо че ударно и комбинирано са приложени най-модерните и доказали положително действие антибиотични препарати.На 23.02.2015г. чрез изследване с УЗД и скенер, е установено отваряне на оперативна рана на маточната стена/Тогава е взето решение за лапаротомия/.Отварянето се дължи на отпускането на възпалената тъкан,а не на лошо изпълнен шев при СЦ.Това насочва,че причината за растежа на S. aureus и инфектирането ,свързано с щам на бактерията ,изолирана на 27.02.2015г ,най-вероятно в случая е автоимунна - от здраво носителство на стафирококи се е преминало към болестно.Касае се за ендогенна инфекция. Не е изключено и обратното, но не е доказано,няма дори индиции.Вещите лица не могат да определят точно кога ендометритът е прерастнал миометрит,но се касае за бързо развитие на състоянието,тъй като възможностите на организма за защита са изконсумирани и пациентката не се повлиява от автибиотичната терапия.Предразполагащо това неблагоприятно развитие при ищцата е нейното стадание от прееклампсия -болест на кръвоносните съдове , диагностицирана при хоспитализациите на ищцата и проявяваща се по време на бременността. Това заболяване се характеризира с функционални и морфологични промени на съдовите стени.Съдовите промени причияват хипоксия/липса на кислород/ на околните тъкани ,негова патогенеза е и намалена васкуларизация на маточната стена в следствие на променени съдове.Нарушава се интегритетът на интимата ,инфекцията и прееклампсията предизвикват некроза /т.15 от основното заключение/ и др. разстройства . Затова при операцията на 24.02.2015г е констатирана некротична дехисценция на оперативния цикатрикс,с некротични и гноевидни налепи и инфекция към задната стена на пикочния мехур,възпалително променена.
Операцията се натъква на некротични находки и друго решение , което да спаси живота на пациентката освен отстраняване на матката, не е имало.Резултатът от хистологичното изследване след това е показвал гноен ендомиометрит на маточна стена, а микробиологията на секрет,наличие на стафилоки (S.aureus)., но няма основание за извод ,че всичко това се дължи грешна или ненавременна диагностика и неправилно предприето лечение от страна на д-р Д. .
По изложените съображения обжалваното решение следва да бъде отменено, и тъй като не се налагат други процесуални действия,следва да се постанови решение по същество от настоящата инстанция , с което исковете да бъдат отхвърени като неоснователни и нездоказани .
Следва да се присъдят разноски за ответниците. Ответницата С. Д. е извършила разноски в първа, въззивна и касационна инстанция /съответно 3851лв,1520лв и 1420лв/Болницата устаноява разноски за първа и въззивна инстанция /съответно 3321лв и 1720лв / .На третото лице- помагач разноски не се присъждат.
Водим от горното, Върховният касационен съд, ІІІг.о.