Върховен касационен съд

Върховният касационен съд на Република България, второ наказателно отделение, в съдебно заседание на единадесети декември през две хиляди и двадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИНА ТОНЕВА
ЧЛЕНОВЕ: ЖАНИНА НАЧЕВА
при секретар Г.ИВАНОВА и
в присъствието на прокурора ЛЮБЕНОВ
изслуша докладваното от съдията Н.Трифонова н. д. № 832/2020 година.


Касационното производство е образувано по протест на представителя на Апелативна прокуратура Велико Търново и касационна жалба от частните обвинители Н. и П. Г., чрез повереника им адв.К., срещу присъда № 100131/08.07.2020г. на АС Велико Търново, постановена по ВНОХД № 270/2019г.
В протеста и допълнението към него се релевират касационните основания по чл.348, ал.1, т.1 и 2 НПК. Застъпва се становището, че апелативният съд е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, относно обективния и всестранен анализ на доказателствения материал, както и че е формирал вътрешното си убеждение на база на частично и превратно тълкувани доказателства. Защитава се твърдението, че няма процесуална пречка подсъдимата да бъде призната за виновна за нарушения и на други, различни от посочените в обвинителния акт, правила и норми, тъй като за същите се съдържат достатъчно факти в обстоятелствената част на обвинителния акт. В протеста се посочва, че в резултат на описаните процесуални пропуски, се е стигнало и до неправилно приложение на материалния закон, а именно до оправдаването на подсъдимата, при условие, че са били налице законовите предпоставки за осъждането й. Иска се от касационната инстанция да упражни правомощията си по чл.354, ал.5 НПК, да отмени въззивната присъда и да постанови нова, с която да признае подс. Н. Б. за виновна в извършване на престъпление по чл.123 НК.
Постъпила е касационна жалба и от частните обвинители Н. и П. Г., чрез повереника им адв.К. с възражения по чл.348, ал.1,т.1 и 2 НК. Твърди се, че апелативният съд е допуснал процесуални нарушения на чл.13, 14, 107, ал.3 и чл.154, ал.2 НПК довели до неправилното оправдаване на подсъдимата. Аргументите се доразвиват в допълнение към касационната жалба, като се посочва, че използваният от подсъдимата кос форцепс не е предвиден в медицинските стандарти като опасен, рисков и травмиращ метод. Твърди се, че не са изпълнени указанията в последното отменително решение на Върховния касационен съд свързани с доказателствения анализ на експертните заключения и свидетелските показания. Оспорва се верността на данните вписани в историята на бременността и раждането / ИБР/, както и момента на възникване на спешност, като се застъпва тезата, че това е станало в 16,30ч. или най-късно в 16,45ч. и се определя като закъсняло взетото решение за свикване на екип за извършване на секцио. Пространно се излагат аргументи в подкрепа на тезата, че медикаментът „Окситоцин“ е предозиран, че не е диагностицирано наличието на тесен таз у родилката, респективно при тези рискови фактори не е свикан екип за Цезарово сечение. Иска се от касационната инстанция да отмени въззивната присъда и да потвърди присъдата на ОС Ловеч.
Постъпили са възражения срещу протеста и касационната жалба на частните обвинители от защитниците на подсъдимата- адв.М. и адв.В.. Отстоява се тезата, че са допуснати нарушение на процесуалните правила и материалния закон, като се подчертава, че подзащитната им не е нарушила посочените в обвинителния акт разпоредби- дозата на „Окситоцин“ не е била завишена, не е била констатирана вторична родова слабост, не са установени данни за тесен таз или за пелви-фетална диспропорция. Твърди се също, че описаните стандарти от глава 11, гл.12, касаят медицински дейност извън лечебно-диагностичните по време на раждане. Излагат се съображения за адекватни действия по използване на форцепс и навременна реакция за свикване на екип за извършване на Цезарово сечение.
В съдебно заседание пред Върховния касационен съд, представителят на Върховната касационна прокуратура заявява, че поддържа протеста. Акцентира на твърденията за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила от въззивния съд, касаещи оценката на доказателствата. Подчертава, че не са коментирани от апелативния съд противоречията между тях и те са ценени избирателно. Поддържа тезата, че действията на подс. Б. по свикване на екип за извършване на секцио са закъснели, с което е пропуснат момента за благоприятно развитие на родилния процес.
Повереникът на частните обвинители адв.К. поддържа касационната жалба. Подробно се спира на твърдението, че въззивният съд неправилно не е кредитирал част от отговорите на приетата деветорна комплексна съдебномедицинска експертиза. Развива тезата, че моментът на спешност е възникнал още в 16,30ч., когато е следвало подсъдимата да свика екип, включващ и анестезиолог, че използваният кос форцепс е опасна и рискована медицинска техника. Спира се и на това, че началната доза на „Окситоцин“ е била завишена.
Повереникът адв.Б. акцентира на твърдението, че присъдата на въззивния съд е лишена от мотиви, както и това, че в тях са отбелязани неточно становищата на експертите, изготвили деветорната съдебномедицинска експертиза, особено по т.11.
Частните обвинители Н. и П. Г. поддържат становищата на поверениците си .
Защитникът на подсъдимата Б. - адв.М. заявява, че оспорва протеста и касационната жалба на частните обвинители. Не счита, че са допуснати нарушения на процесуалните правила и материалния закон. Намира присъдата за законосъобразна и правилна, тъй като подзащитната й не е допуснала вменените й във вина нарушения- не е предозирала медикамента „Окситоцин“ и подчертава, че при родилката не е установена вторична родова слабост. Що се отнася до твърденията на повереника на частните обвинители, че косият форцепс е остарял, травматичен и рисков метод, посочва, че в клинична пътека № 5 той е един от видовете форцепс, които се използват при раждане.
Подсъдимата Б. заявява, че поддържа аргументите на защитника си.
В последната си дума моли съда за справедливо решение.
ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД, второ наказателно отделение, като обсъди доводите, релевирани в касационния протест и жалбата на частните обвинители, становището на страните от съдебното заседание и извърши проверка на атакувания въззивен съдебен акт в рамките на правомощията си, установи следното:
С присъда № 16 от 29.09.2016 г. по НОХД № 95/2016 г. по описа на Окръжен съд - гр. Ловеч, подсъдимата Н. Т. Б. е призната за виновна в това, че на 22 април 2015г. в [населено място], Л. област, в Отделение "Акушерство и гинекология" при МБАЛ "д-р А. П.“ Е.- [населено място], поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. Г., съгласно Наредба № 19 (ДВ бр. 106/23.12.2014г.) и Медицински стандарт "Акушерство и гинекология", като дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, нарушила чл. 80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика-Медицински стандарт "Акушерство и гинекология", утвърден с Наредба № 19 (ДВ. бр. 106/23.12.2014 г. ), като по непредпазливост причинила на 24.04.2015г. смъртта на детето на Н. Г.- З. Г., поради което и на основание чл. 123, ал. 1, предл.2-ро от НК е осъдена на две години лишаване от свобода, като на основание чл. 66, ал. 1 от НК изпълнението на така наложеното наказание е отложено за срок от три години, считано от влизане на присъдата в сила. На основание чл.37, ал.1,т.7, пр.1 НК подсъдимата е лишена от право да упражнява лекарска професия за срок от две години от влизане на присъдата в сила.
С решение № 69 от 29.03.2017 г. по ВНОХД № 380/2016 г. по описа на Великотърновски апелативен съд, посочената присъда е изменена само в частта относно наложеното наказание лишаване от права, като подсъдимата Б. е лишена от право да упражнява лекарска професия като акушер-гинеколог за срок от две години.
С решение № 202 от 10.01.2018 г., постановено по н.д. № 590/2017 г. на ВКС, първо наказателно отделение, въззивното решение е отменено и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на апелативния съд от стадия на съдебното заседание.
При новото разглеждане на делото с присъда № 301 от 19.12.2018 г., постановена по ВНОХД № 20/2018 г. по описа на Великотърновски апелативен съд, присъдата на Ловешки окръжен съд е отменена изцяло и подсъдимата Н. Б. е призната за невиновна и оправдана по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1, пр. 2 от НК .
С решение № 96 от 16.08.2019г. постановено по н.д. 317/2019г., Върховният касационен съд, наказателна колегия, III отделение, въззивната присъда е била отменена и делото върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция.
При поредното разглеждане на делото от апелативния съд, с присъда № 100131 от 08.07.2020г., постановена по ВНОХД № 270/2019г. по описа на Великотърновски апелативен съд, присъда № 16/29.09.2016г. на Ловешки окръжен съд е отменена изцяло и подсъдимата Н. Б. е призната за невиновна в това, на 22 април 2015 г. в [населено място], Л. област, в Отделение "Акушерство и гинекология" при МБАЛ "д-р А. П.“Е.- [населено място], поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. Г., съгласно Наредба № 19 (ДВ бр. 106/23.12.2014г.) и Медицински стандарт "Акушерство и гинекология", като дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, да е нарушила чл. 80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика-Медицински стандарт "Акушерство и гинекология", утвърден с Наредба № 19 (ДВ. бр. 106/23.12.2014 г. ), както следва: глава ХI, т.1.2.10- парентерално въвела лекарствения продукт „Окситоцин“ с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. Г. и глава ХII, т.2.2.5.8 и т.2.2.5.8.8- не проследила състоянието на родилката Н. Г. и не разпознала и недиагностицирала/ наличието на нейното АГ състояние- „тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция“, като по непредпазливост да е причинила на 24.04.2015г. смъртта на детето на Н. Г.- З. Г. и е оправдана по обвинението чл. 123, ал. 1, пр. 2 от НК .
Последният акт на апелативния съд е предмет на настоящата касационна проверка, която е трета по ред.
Касационният протест и жалбата на частните обвинители са неоснователни.
Оплакванията в протеста и жалбата са сходни, което прави възможно съвместното им анализиране.
Доколкото наведените доводи за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила са съсредоточени изцяло върху твърдения за пороци в аналитичната дейност на въззивния съд и липса на обективен анализ на доказателствата, същите ще се разгледат първи, защото на базата на тях се извеждат доводите на касаторите за неправилно приложение на материалния закон, довело до оправдаване на подсъдимата.
В протеста на прокуратурата и жалбата на частните обвинители, аргументите по чл.348, ал.1,т.2 НПК могат да се обособят в две групи. На първо място това са доводи касаещи незаконосъобразно осъществената аналитична доказателствена дейност на въззивния съд, в рамките на дефинираното в обвинителния акт обвинение. На второ място се защитава тезата, че допуснатите нарушения на процесуалните правила са довели до незаконосъобразното оправдаване на подсъдимата при условие, че е можело да се ангажира наказателната й отговорност и за други нарушения, различни от посочените в обвинителния акт, за което е имало достатъчно изчерпателно посочени факти. Или казано накратко- твърди се, че са установени допуснати от подсъдимата нарушения на нормативно установени изисквания в Наредба № 19 различни от посочените в обвинителния акт, а именно по глава 19, т.1.7 и т.7.1.2.1- със закъснение е взела решение за секцио, а забавянето му е довело до причиняване на съставомерния резултат- смъртта на бебето З. Г.. Посочва се, че въззивният съд е следвало съобразно указанията дадени в Тълкувателно решение №2 от 2016г. на ОСНК, да признае подсъдимата за виновна и да я осъди за престъпление по чл.123 НК, тъй като в обстоятелствената част на обвинителния акт се съдържат факти, от които може да се изведе нарушаване на нови извъннаказателни норми, с които да се запълни бланкетния състав на престъплението по чл.123 НК.
На първо място настоящият състав ще разгледа възраженията на държавното и частно обвинение, свързани с допуснати съществени процесуални нарушения от въззивния съд, касателно обективното и всестранно анализиране на доказателствата, имащи отношение към обвинението, така както е формулирано фактически и правно в обвинителния акт. Следва да се посочи, че подс.Б. е предадена на съд по обвинение за извършено престъпление по чл.123, ал.1,пр.2 НК, като бланкетният състав е запълнен с нарушения на чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика- Медицинските стандарт „Акушерство и гинекология“, утвърден с Наредба 19/2014г., както следва: -глава ХI ,т.1.2.10- вътрешно въвела лекарствения продукт „Окситоцин“ с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. Г. и - глава ХII, т.2.2.5.8. и 2.2.5.8.8- не проследила състоянието на родилката Н. Г. и не разпознала / не диагностицирала/ наличието на нейното АГ състояние- „тесен таз и съмнение на пелви-фетална диспропорция“.
В рамките на формулираното обвинение, прокурорът и поверениците на частните обвинители считат, че въззивният съд не е осъществил всестранен и обективен анализ на всички събрани доказателства, за да даде отговор на въпросите било ли е предозирано лекарството „Оксипоцин“ и били ли са налице медицински показатели за определяне на състоянието на родилката, като такова с тесен таз и наличие на пелви-фетална диспропорция. Посочва се в протеста и в допълнението към касационната жалба, че определени доказателства /свидетелските показания на роднините на родилката, на д-р Н. и д-р К., докладите от медицинския одит, медицинската документация/ са игнорирани или подценени, заради заключенията на съдебно-медицинските експертиза.
С тези оплаквания настоящата инстанция не може да се съгласи. Въпросът за въведения медикамент „Окситоцин“, началната му доза, количеството, с което е било увеличавана апликацията му, неговото действие и целта на употребата му, са били предмет на експертно разискване в рамките на няколко съдебно-медицински експертизи, като същите са обсъдени в мотивите към присъдата на въззивния съд / л.679-681/. Констатирани са от апелативната инстанция различни становища на експертите, изготвили заключенията на повторната петорна и повторната деветорна съдебно-медицински експертизи, като аргументирано е възприето становището на деветорната съдебно-медицинска експертиза. Изложени са съображения за научната и професионална обоснованост на заключението на деветорната СМЕ, въз основа на които апелативният съд е възприел за аргументирано заключението, че не е налице предозиране на въпросния медикамент и че същият не е довел до вторична родова слабост. Акцентирано е на представената от вещите лица медицинска характеристика на препарата, практиката по приложението му и възможните ефекти.
Не могат да се споделят доводите в допълнението към касационната жалба и в протеста, че въззивният съд е тълкувал превратно мненията на експертите от деветорната експертиза по този въпрос. В мотивите към атакуваната присъда е аргументиран изводът, че становището им за личната им практика да започват с по-ниски дози на препарата не води до единствения извод за неговото предозиране в хода на раждането. Безспорно максималната доза от 38-40 капки не е достигнала, а на родилката е вливан препарат достигнал най-висока концентрация- 36 капки.
Въпросът за количествата на медикамента няма самоцелно значение, а е свързан с това дали в резултат на приложената доза в хода на раждането, се е стигнало до хиперстимулация и проява на вторична родова слабост, дали количеството на медикамента и въобще апликацията му е съобразен с данните за тесен таз на родилката, както твърди обвинението.
По отношение на тези въпроси в мотивите на апелативния съд са изведени на преден план заключенията на деветорната СМЕ, като изрично се подчертава професионалната аргументация на дадените от тях отговори на въпроси, касаещи тази проблематика. Правилно въззивният съд е приел, че не остава съмнение, че „Окситоцин“-ът е въведен в позволени и допустими количества, че постепенното му увеличаване и въвеждането на втора банка, са съобразени с протичащата родова дейност и цели поддържането на нейната регулярност, че не е достигнат максимумът в дозата на медикамента. Особено съществено е обстоятелството, че той няма негативно отражения върху плода и родилката, освен при свръх стимулиране, каквото в случая не е установено.
Изяснено е противоречието в показанията на св.К. относно часа на изключване на системата с „Окситоцин“, като са съпоставени дадените от нея показания пред съда и са изложени достатъчно убедителни мотиви кои са оценени за достоверни.
Въззивният съд не е оставил без отговор и въпросът относно вторичната родова слабост. Законосъобразният анализ и съпоставка между заключенията на повторната петорна експертиза и деветорната съдебно медицинска експертиза са довели контролираната инстанция и до правилния извод за липса на медицински белези на вторична родова слабост у родилката Н.Г., което е предопределило и отговора дали това състояние е било резултат от предозирането на „Окситоцин“ .
Изчерпателно апелативният съд е отговорил на всички възражения относно наличието на тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция у родилката. Отхвърлена е тезата, че са били налице установени показатели, които да дадат основание да се констатира първоначално функционален тесен таз, при граничните параметри, въпреки установените корекции в цифрите в ИБР / история на бременността и раждането/. От друга стана достатъчно мотивирано въззивният съд е изложил доводите си, защо в случая не е била налице тазово-главична диспропорция, акцентирайки на становището на вещите лица от повторната деветорна СМЕ, че при направеното вагинално изследване на родилката в 16,30ч. е констатирано, че главата на бебето е преминала с най-голямата си обиколка през входа на таза и е достигнала разширението му, което само по себе си изключва наличието на такава диспропорция, тъй като тя не предполага възможността главата на бебето да навлезе въобще в таза.
Аргументирано изложените доводи в мотивите на въззивния съд, правят неоснователни твърденията на държавното и на частното обвинение, че не е направен обективен анализ на доказателствата, че има пропуски в аналитичната дейност на съда или че не са изложени мотиви относно некредитирането на дадени доказателства. Дискутираните въпроси са изключително в сферата на строго специализираната медицинска наука, поради което преимуществено мотивите на въззивната инстанция са съсредоточени върху заключенията на приетите съдебно -медицински експертизи.
Не може да бъде споделено оплакването на прокурора за игнориране на част от доказателствения материал - експертните становища в докладите на д-р З.П.- Изпълнителен директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ и д-р Д.. Същите са събрани в рамките на други производства, различни от наказателното и нямат характера на съдебни експертизи. Възможността им да се ползват като писмени документи е реализирана чрез включването им в материалите, с които са се запознали и са работили съдебните експерти, включително изготвилите деветорната СМЕ /л.111- д-р Д.- от експертизата, л.147 – доклад на д-р З.П./.
Законосъобразно проведеният доказателствен анализ, изключващ извършването на вменените във вина на подсъдимата нарушения, лишават от смисъл произнасянето на съд по доводите на защитата за некоректно препращане към извън наказателното законодателство. Само за пълнота, настоящата инстанция намира на нужно да отбележи, че Глава XI на Наредба 19 посочва „ Медицински дейности при планиране на бременност, проследяване на бременност, раждане през естествените родови пътища и по време на пуерпериума“. Тези по т.1 действително касаят ниво долекарско, респективно дейностите по т.1.2.10 са такива. Но в т. 3- Ниво: лекарско 2 (специалист по АГ) в т.3.1. се предвижда извършване на всички дейности от нива долекарско и лекарско 1 /ОПЛ/. Що се отнася до глава XII, то тя действително включва „Специализирани медицински дейности в областта на акушерството и гинекологията извън лечебно-диагностични дейности по време на раждане“, което не отговаря на извършваната от подсъдимата специализирана лекарска дейност по време на раждане. Описаните дейности в т.2.2.5.8. включват разпознаване или съмнение за наличието на следните АГ заболявания, състояния или синдроми, като степента на участие на ОПЛ / общо практикуващ лекар/ в лечението и проследяването на пациентката е в зависимост с възможностите на индивидуалния ОПЛ за овладяване на състоянието и своевременното насочване към специалист по АГ: т.2.2.5.8.8. тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция. Очевидно се касае за медицински дейности предхождащи раждането, но предвид описаните от експертите особености на посочената диспропорция и проявата й по време на раждане, не би могло да се игнорира принципно задължението на квалифицирания акушер гинеколог / т.2.2- второ лекарско ниво/ да установи подобно състояние по водене на раждането.
Посочените уточнения се правят единствено за пълнота, като се подчертава от настоящия съд, че не се констатират съществени процесуални пропуски в аналитичната дейност на въззивния съд по отношение на доказателствената дейност.
Част от възражения на прокурора и на повереника на частните обвинители касаят допуснати съществени процесуални нарушения от страна на въззивния съд, имащи отношение към отказа на апелативната инстанция да признае подсъдимата за виновна и да я осъди за друго, различно от посоченото в обвинителния акт нарушение на медицинските стандарти. Тези оплаквания касаят и аргументите на касаторите за правилното приложение на материалния закон. Прокурорът търси опора в аргументите изложени в Тълкувателно решение 2/2016г. Представя тезата, че подс.Б. е осъществила състава на чл.123 НК, като е нарушила посочените в глава 19, т.1.7 и т.7.1.2.1 от Наредба 19 задължения. Акцентира се на различно нарушение, за което се твърди, че има изложени факти в обвинителния акт, а именно - подсъдимата не е разпознала навреме състояние на акушерска спешност, забавила е вземането на решение на секцио, с което действията й се явяват в пряка и непосредствена причинно-следствена връзка със съставомерния резултат- смъртта на новороденото бебе З. Г..

Преди да премине към анализ на тези доводи, касационната инстанция дължи отговор на въпроса- налице ли са достатъчно подробно изложени факти в обвинителния акт, които да правят законосъобразно искането на прокуратурата за въвеждане на ново, различно от първоначалното обвинение и то на този етап от развитие на съдебното производство.
Действително в точка 7 на Тълкувателно решение 2/2016г. на ОСНК на ВКС се посочва, че „съдът е компетентен да даде правилната квалификация на нарушението, запълващо бланкетната норма на чл. 343 от НК, когато в обстоятелствената част на обвинението са описани фактическите обстоятелства по извършването му“. Тъй като нормата на чл.123 НК също е бланкетна, прокурорът прави аналогия с направеното в тълкувателното решение заключение.
Въпросът, който се поставя е дали в обстоятелствената част на внесения срещу подс.Б. обвинителен акт има фактически обстоятелства за извършването на ново, различно от описаните нарушения, запълващо бланкетната норма на чл.123 НК. Представителят на прокуратурата смята, че подсъдимата не е преценила наличието на акушерска спешност и не е взела своевременно решение за свикване на екип за секцио , като подчертава, че моментът на възникване на спешността не е 17ч., а по-рано- 16,30ч. Подобни искания от страна на държавното и частното обвинение не могат да се споделят. В обстоятелствената част на обвинителния акт / стр.2 от същия/, след като са описани по часове и минути предприетите медицински действия и резултатите от изследванията и наблюдението на родилката, е посочено, че всичко било наред до 17ч. Едва тогава, при констатиран спад в сърдечните тонове на детето и след неуспешен опит на форцепс, е взето решение за свикване на екип за Цезарово сечение. Операцията започнала в 17,30ч. и в 17,45ч. било извадено дете от женски пол в силно депресивно състояние, със сърдечна дейност без дишане.
При така изложените факти в обвинителния акт, настоящата инстанция счита, че не са налице обстоятелства, които принципно да обосноват искането на прокурора да се направи преквалификация на допуснатото от подсъдимата нарушение. Няма данни в обстоятелствената част, че не е бил оправдан опитът за използване на форцепс за спешно изваждане на плода, не е посочено, че това решение е забавило свикването на дежурния екип, няма каквито й да са обстоятелства за подобно забавяне и респективно извеждане на връзка с причинения съставомерен резултат.
Не на последно място трябва да се отбележи, че искането на държавното и частно обвинение за корекция в момента на възникване на спешността, промяна на часа, в който е изваден плода и искането за приемане на обстоятелството, че е използван методът „Клистелер“, са искания за приемане на нови или промяна на вече посочени в обвинителния акт факти. Това на свой ред допълнително определя като неоснователно искането на прокуратурата и на частните обвинители за формулиране на обвинението в нови рамки, на основата на вече установени факти.
Все по повод възраженията срещу пълнотата в мотивите на апелативния съд, следва да се отбележи, че е отделено изключително голямо внимание на всички възражения на прокурора и повереника относно правилността в действията на подсъдимата по използване на форцепс и навременно взетото решение за свикване на екип въпреки липсата на подобно обвинение .
По въпроса дали е следвало да се използва форцепс и доколко това е било оправдано и необходимо, въззивният съд е изложил аргументи, които почиват на законосъобразно приобщен доказателствен материал и са базирани на подробно и внимателно изследване и анализиране на отговорите на вещите лица, изготвили деветорната СМЕ. Внесена е яснота по въпроса, какъв форцепс е използван, доколкото се е констатирало разнопосочност в мненията на експертите, обективирани в заключението и устните им разяснения пред съда. В крайна сметка е достигнато до заключението, че се касае за опит да се приложи кос форцепс. Не могат да се споделят възраженията на прокурора, че в противоречие с доказателствената съвкупност, въззивният съд е приел, че прилагането на форцепс е било задължително. Мотивите на апелативния съд в тази насока са тълкувани превратно. В същите е посочено, че са били налице задължителните условия за ползването на този медицински инструмент, доколкото употребата му е свързана с определени предпоставки- пълно разкритие, пукнат околоплоден мехур, глава на плода ангажирана с голям сегмент във входа на таза, жив плод, липса на диспропорция между главата на плода и таза.
Не могат да се споделят аргументите на повереника на частните обвинители, че използването на кос форцепс е отречена и неизползвана към момента медицинска техника. Ако това е относимо за високия форцепс, то не се отнася за косия или среден форцепс. Последният е описан в клинична пътека № 5 „Раждане“ с код 081.1 и 081.2. и се определя като метод за бързо завършване на раждане по вагинален път, когато са настъпили дадени усложнения.
Прокурорът посочва несъответствие, отбелязано в мотивите на въззивния съд на стр.9 / стр.631 от въззивното производство/, а именно че „при констатиране на начална асфикция на плода и епизиотомия, и при наличието на задължителни условия за налагане на кос форцепс…..“ подсъдимата решила да приложи форцепс. Явно в случая се касае за техническа грешка, свързана с прибавянето на епизиотомията, като констатирано обстоятелство, при условия, че същата е манипулация, направена от подсъдимата в хода на поставянето на щипците за форцепса.
При създалата се в 17ч. ситуация на спешност(тоновете на плода са паднали на 90 удара в минута), въззивният съд правилно е приел, че решението за прилагане на форцепс се явява най-подходящият метод за максимално бързо изваждане на плода и намаляване периода на страдание. Този извод е приет и от експертите.
Дискусионният въпрос е дали е следвало подсъдимата да се опита да извади плода по този начин или е трябвало първо да свика екип за секцио, а след това да полага щипките за форцепса, респективно закъсняло ли е решението за секцио с времето, през което е направила опит за изваждане на плода с форцепс. В тази връзка се правят възражения срещу мотивите на съда да не кредитира т.11 от заключението на повторната деветорна експертиза, касаещо въпроса за навременността на решението за извършване на Цезарово сечение. Настоящата инстанция намира за необходимо да отбележи, че отговорите на тези въпроси не следва да се търсят ретроспективно, а да се съобразят с няколко фактора, както е сторил това апелативния съд: организация на болничната помощ и медицинските дейности в конкретната болница, която е от първо ниво на компетентност / най-ниско/, наличните възможности за бърза и правилна намеса, предприемането на ефективни мерки за бързото родоразрешение по начин, спестяващ периода на асфикция на плода и запазващ живота и здравето и на родилката. На следващо място следва да се вземе предвид начина на организация на дейността в медицинското заведени, в което са работили експертите, за да се направи съпоставка в дадени от тях разяснения за личната им практика и аргументите, които излагат в полза на едно или друго решение за действие в подобни ситуации. Тези изключително специфични въпроси не са останали извън полезрението на въззивния съд. Възприето е становището на вещите лица от повторната деветорна СМЕ, че е имало условия за приложението на форцепс и това решение е правилно. От тук нататък разясненията им, че било добре да има анестезиолог по време на раждането, такъв да присъства и при прилагането на форцепса, за всеки случай, ако настъпят усложнения, правилно са преценени от въззивния съд, като пожелателни и не са съобразени с организацията на работата в болнично заведение в [населено място], нито са нормативно обусловени.
Като обобщение може да се посочи, че въззивната инстанция е аргументирала изводите си, че на първо място спешността е възникнала в 17ч., след като опитът за форцепс не се е реализирал и тоновете на детето са спаднали на 40 в минута, че отсъствието на анестезиолог до този момент е въпрос на организация от страна на болницата, тъй като безспорно е установено, че същият е бил на разположение- със задължение за пребиваване в рамките на населеното място и не на последно място присъствието му при ползване на форцепс не е било задължително.
Апелативният съд е анализирал подробно становището на експертите относно момента, в който е започнала операцията / т.11/. Правилно е отбелязано, че действително своевременното извършване на секцио, веднага след неуспешния форцепс, би повишило шансовете за изваждане на по-малко декомпенсирано дете. Но забавянето му не се дължи на пропуски от страна подсъдимата, а е резултат от административната организация на дейността в болницата, която не разполага постоянно с анестезиолог, присъстващ в медицинското заведение.
Въззивният съд правилно е приел, че остава в сферата на догадките и предположенията дали, ако подсъдимата първо се е обадила за свикване на екип, а после е предприела действия по поставяне на форцепс, при дадените условия на организация на работата в болницата в [населено място], щеше да се избегне фаталния резултат. Именно поради тези причини въззивната инстанция не е кредитирала експертното заключение, че подсъдимата е следвало да осигури екип като резервен вариант, при условие, че преди 17 часа не са били налице основания за оценка на ситуацията като спешна.
Изложени са съображения относно всеки един въпрос, по който въззивният съд е приел да не сподели заключението на повторната деветорна СМЕ, поради което не може да се приеме оплакването на прокуратурата за липса на мотиви. Обстоятелството, че не са кредитирани определени експертни отговори, е свързано преди всички с вече споменатата противоречивост между същите / например между отговорите на 10 и 26 въпрос, отговорът на въпрос 11 и аргументите за правилна преценка от страна на подсъдимата за използване на форцепс/. Тя е преодоляна от въззивния съд чрез разясненията, които са дали експертите в съдебно заседание, или е обективирана в последващите отговори. Отхвърляйки отговорите на вещите лица, че принципно на всяко раждане следва да присъства анестезиолог, съдът не е допуснал превратно тълкуване на експертизата, а напротив съобразил е заключенията й със спецификата на конкретния случай, за да даде законосъобразен отговор на крайния въпрос, дали свикването на екип за извършване на секцио е забавено и ако е така, дали е резултат на грешна субективна преценка на подсъдимата или резултат от обективни особености в организация дейността на лечебното заведение, в което тя работи.
Предвид изложените доводи, настоящата инстанция счита, че не са налице сочените в протеста и в касационната жалба на частните обвинители нарушения на процесуалните правила. Материалният закон е приложен правилно от въззивния съд, който е оправдал подсъдимата по повдигнатото й обвинение.
Водим от горното и на основание чл.354, ал.1,т.1 НПК Върховният касационен съд, второ наказателно отделение


ОСТАВЯ В СИЛА въззивна присъда №100131 от 08.07.2020г., постановена по ВНОХД № 270/2019г. по описа на Апелативен съд Велико Търново.
Решението не подлежи на обжалване.