№ 349
гр. София, 21.05.2020 година
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Република БЪЛГАРИЯ , Търговска колегия, Второ отделение в закрито съдебно заседание на двадесет и първи април през две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ ВАСИЛЕВА
ЧЛЕНОВЕ: КОСТАДИНКА НЕДКОВА
АННА БАЕВА
като изслуша докладваното от съдия Емилия Василева т. дело № 1916 по описа за 2019г.
Производството е по чл. 288 във връзка с чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса, [населено място] чрез процесуален представител старши юрисконсулт М. И. А. срещу решение № 135 от 22.04.2019г. по в. т. дело № 111/2019г. на Апелативен съд Пловдив, Търговско отделение, 1 състав, с което е потвърдено решение № 22 от 09.01.2018г. по т. дело № 399/2018г. на Окръжен съд Пловдив. С потвърдения първоинстанционен съдебен акт ответникът Национална здравноосигурителна каса е осъден да заплати на ищеца „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети И. Рилски“, [населено място] следните суми: сумата 128 808 лв. по дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец април 2015г., заедно със законната лихва върху главницата, считано от 28.05.2018г. до окончателното й плащане; сумата 37 767 лв. - мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г.; сумата 3 680 лв. по дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, заедно със законната лихва върху главницата, считано от 28.05.2018г. до окончателното плащане; сумата 1 078 лв. – мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г.; сумата 6 853 лв. – разноски по делото за платена държавна такса.
Касаторът поддържа становище за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. В изпълнение на императивното изискване на чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК в приложено към касационната жалба изложение релевира доводи за допускане на касационно обжалване на въззивния съдебен акт на основание чл. 280, ал. 1, т. 2, т. 3 и ал. 2 ГПК. Поддържа, че въззивният съд се е произнесъл по следните материалноправни въпроси:
1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?
2. Приложимо ли е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД, изключващо ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото, в отношенията между бюджетно юридическо лице и лечебно заведение – търговец по правноорганизационна форма?
3. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?
4. Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем?
5. Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броят на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица?
6. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО във връзка с чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятващи свободния избор от осигурени лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК?
7. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения?
Касаторът поддържа, че посочените материалноправни въпроси са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото – основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. По отношение на въпросите по т. 1 и т. 2 твърди, че са решени в противоречие с решение № 2/22.02.2007г. на Конституционния съд на РБългария – основание по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК. Релевира и евентуални доводи за очевидна неправилност на обжалвания въззивен съдебен акт по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК.
Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети И. Рилски“, [населено място] /ищец в първоинстанционното производство/ чрез процесуален представител адв. Б. Е. Г. оспорва касационната жалба и прави възражение за липса на твърдените от касатора основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, тъй като посочените въпроси не отговарят на общото изискване на чл. 280, ал. 1 ГПК – въпросите се отнасят до това дали е законосъобразно определянето на месечни стойности за заплащане от страна на НЗОК на отчетените дейности от изпълнителите на медицински дейности по сключените между тях договори с оглед разпоредбите на Конституцията на РБългария, ЗБНЗОК за съответната година /в случая 2015г./ и ЗЗО; същите са поставени много общо и не кореспондират на решаващите изводи на въззивния съд. Поддържа становище, че въззивното решение не е очевидно неправилно, а е съобразено с константната съдебна практика, обективирана в посочени в отговора на касационната жалба определения на ВКС.
Страните претендират присъждане на направените разноски, а касаторът – и юрисконсултско възнаграждение.
Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, след като обсъди доводите на страните и провери данните по делото, приема следното:
Касационната жалба е редовна – подадена е от легитимирана страна в предвидения в чл. 283 ГПК едномесечен преклузивен срок, насочена е срещу подлежащ на обжалване въззивен съдебен акт и отговаря на изискванията на чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК.
Въззивният съд е приел за установено, че ответникът „МБАЛ – Медицински комплекс Свети И. Рилски“ е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ, което като изпълнител на медицинска помощ е сключило индивидуален договор № 162313/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие срокът на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015г. Констатирал е, че към договора са сключени допълнителни споразумения за неговото изменение и че в чл. 3, ал. 1, т. 3 и чл. 35 от договора страните са уговорили задължение на НЗОК да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ на болницата в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съдебният състав е посочил, че ищецът е извършил дейности и е вложил медицински изделия по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като общата им стойност за съответния месец на 2015г. превишава стойността на дейностите, представляващи болнична медицинска помощ, определена в приложение № 2 към договора – т. нар. лимити, както и че НЗОК не е заплатила стойностите на извършени над лимитите дейности. Въз основа на представените два констативни протокола от 15.05.2015г. и 04.06.2015г. на РЗОК – Пловдив, издадени на основание две медицински извънпланови тематични проверки, е установил, че извършването на медицинската помощ е без нарушения.
Въззивната инстанция се е позовала на конституционно закрепеното в чл. 52 от Конституцията на РБългария право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закони, и доразвито в разпоредбата на чл. 4 ЗЗО, съгласно която задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
Въззивният съд е посочил, че редът и условията за осигуряване на медицинска помощ са регулирани с разпоредбите на ЗЗО. Изложил е съображения относно същността на задължителното здравно осигуряване, включително, че същото предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, който е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на ЗЗО и е отделен от държавния бюджет. Във въззивното решение е посочено, че неразделна част от бюджета на НЗОК е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които той предвижда да бъдат заплащани – за какво точно следва да се изразходват средствата от бюджета /чл. 24 ЗЗО/, като е въведено и задължението за предвиждане на резерв в бюджета, вкл. и за непредвидени и неотложни разходи, от който резерв се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравно осигурителни плащания /чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО/.
Въззивният съд е съобразил правата на задължително осигурените лица съгласно чл. 35 ЗЗО, пакета от здравни дейности, гарантиран от задължителното здравно осигуряване съгласно чл. 45 ЗЗО, и обстоятелството, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се определят в националния рамков договор /НРД/ и в договорите между РЗОК и изпълнителите, т. нар. индивидуални договори /чл. 46 ЗЗО/. Посочил е, че действието на НРД и индивидуалните договори е нормативно регулирано, както и че определените в методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24, ал. 2 от НРД за 2015г. Приел е, че в конкретния случай е приложима методиката, одобрена с ПМС № 57/16.03.2015г., въз основа на която между страните е подписано допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. към процесния индивидуален договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Съдебният състав е изложил съображения, че с разпоредбите на чл. 4, чл. 35, чл. 45, чл. 46 и чл. 55д ЗЗО и НРД е търсен баланс между конституционното и законово закрепено право на здравноосигурените лица на свободен достъп до медицински услуги и избор на изпълнител, от една страна, и необходимостта от финансово обезпечаване на това право, от друга страна. Посочил е, че всички действия по разпределение и разходване на финансовия ресурс са в правомощията на НЗОК, разпределени от нея в тежест на РЗОК, и осъществявани при строга финансова дисциплина и строг контрол под надзора на НЗОК. Приел е, че здравноосигурените лица не са страни по индивидуалните договори и не са обвързани от задълженията по тях, както и че при достигане на определените лимити, гарантирани от НЗОК медицински дейности, и невъзможността на изпълнителя да ги отчете, респ. да му бъдат заплатени, ще се стигне до невъзможност здравноосигурените лица да изберат този конкретен изпълнител, т. е. те не биха могли да упражнят свободен избор.
Въззивният съд е направил извод, че правната рамка не абсолютизира равномерното и предварително предвидено разходване на бюджета, като се е аргументирал с разпоредбата на чл. 26, ал. 2 ЗЗО, предвидените от законодателя механизми за коригиране на предварително заложените разходи, съществуването и разходването на резерв, предвидената възможност за корекции на стойностите и в индивидуалните договори, вкл. чл. 41 и чл. 40, ал. 4 от процесния договор.
За да направи извод за основателност на предявения иск за заплащане от НЗОК на ищеца /изпълнител на медицинска помощ/ на стойността на медицинските дейности по клинични пътеки, извършени и отчетени от него над определените за съответния период лимитни стойности, съдебният състав е приел, че приетите и изменени с допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. клаузи на чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3 от договора са нищожни като противоречащи на императивните разпоредби на чл. 55, ал. 3, т. 5 и т. 6 ЗЗО /редакция, приета с ДВ, бр. 101/2009г., в сила от 01.01.2010г. до отмяната с ДВ, бр. 48/27.06.2015г./.
Посочил е, че уреждането на самостоятелно основание за неплащане от възложителя на извършени по клинични пътеки дейности от изпълнителя само на основание достигнати от изпълнителя лимитни стойности противоречи на разпоредбите на чл. 55, ал. 3, т. 5 и т. 6 ЗЗО /в действалата към него момент редакция, приета с ДВ, бр. 101/2009г., в сила от 01.01.2010г. до отмяната с ДВ, бр. 48/27.06.2015г./, които не допускат в националните рамкови договори да се установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните дейности от лечебните заведения. Посоченото изискване е пренесено и към индивидуалните договори, в които не могат да се договарят условия по-неизгодни от приетите с НРД – чл. 59, ал. 2 ЗЗО. Въззивният съд е приел, че с извършените с допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. изменения в процесния индивидуален договор са въведени по-неизгодни условия от тези в НРД за 2015г., които са в противоречие с посочените императивни норми на ЗЗО. Поради нищожност на клаузите на чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3 от договора липсва основание възложителят НЗОК да не заплати на изпълнителя дейностите по клинични пътеки, извършени и отчетени от изпълнителя над определените за съответния период лимитни стойности.
Допускането на касационно обжалване на въззивния съдебен акт съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по релевантен материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода на спора и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1, 2 и 3 ГПК. Съгласно т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правните изводи на съда по делото. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.
Доводът на касатора за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по посочените от т. 1 до т. 3 вкл. в изложението материалноправни въпроси е неоснователен, тъй като по отношение на тях не е осъществено основното изискване на чл. 280, ал. 1 ГПК. Въззивната инстанция не се е произнесла по първите два материалноправни въпроса, не ги е обсъдила, не е изложила съображения по тях и същите не са обусловили правните изводи на съдебния състав. Третият въпрос е формулиран много общо и не е обвързан с правните изводи на въззивната инстанция.
Останалите материалноправни въпроси, посочени в т. 4 до т. 7 вкл. в изложението са релевантни, тъй като са от значение за спора и са обусловили решаващата воля на въззивния съд в обжалвания съдебен акт. Въпросите са свързани със значението на установените лимити за заплащане на извършените медицински дейности, правата и задълженията на страните по сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ договор и правата на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ и от разрешаването им зависи изходът на правния спор. Съобразно правомощията и съгласно т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС настоящият съдебен състав счита, че четвъртият и петият материалноправни въпроси могат да бъдат уточнени по следния начин: Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и с основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение № 2 към договора стойности?
Предвид липсата на създадена константна практика на ВКС по посочените материалноправни въпроси и с оглед възможността за противоречивото им разрешаване, е налице основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване на решението на Апелативен съд Пловдив.
С оглед допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК преценката за правилността/неправилността на обжалвания съдебен акт следва да бъде извършена в производството по чл. 290 ГПК.
На основание чл. 18, ал. 2, т. 2 от Тарифата за държавните такси, които се събират от съдилищата по ГПК, касаторът трябва да внесе по сметка на ВКС държавна такса в размер на 3 426,66 лв.
Мотивиран от горното и на основание чл. 288 ГПК, Върховен касационен съд на Република България, Търговска колегия, състав на Второ отделение
О П Р Е Д Е Л И :
ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 135 от 22.04.2019г. по в. т. дело № 111/2019г. на Апелативен съд Пловдив, Търговско отделение, 1 състав.
УКАЗВА на касатора в едноседмичен срок от съобщението да представи документ за внесена държавна такса в размер 3 426,66 лв. по сметка на ВКС, при неизпълнение на което задължение касационната жалба ще бъде върната. След представяне на вносния документ делото да се докладва на Председателя на Второ отделение на Търговска колегия на ВКС на РБ за насрочване в открито заседание.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.